___________________________________________________________________
/Meno, priezvisko, adresa /

Obec Brezolupy
Obecný úrad 63
957 01 Brezolupy

Vec: P r e h l á s e n i e

Dolupodpísaný ( meno, priezvisko a adresa ) u právnickej osoby názov, sídlo firmy, 

...................................................................................................................................... 

v zmysle § 53 zák. č.  71/1967 Zb. prehlasujem, že sa vzdávam opravných prostriedkov odvolania proti vydanému rozhodnutiu, ktoré  vydala  Obec Brezolupy

pod č. ............................................                           zo dňa ......................

Rozhodnutie mi bolo doručené dňa ..............................

V ......................., dňa ...................

                                                                                                ..............................
                                                                                                           podpis